| 【文/觀(guān)察者網(wǎng)專(zhuān)欄作者 石豪】 2020年6月1日，四川航空8633航班風(fēng)擋爆裂脫落事件調(diào)查報(bào)告正式發(fā)布。 自2018年5月14日事故發(fā)生，到最終版本調(diào)查報(bào)告上線(xiàn)，經(jīng)歷了整整兩年。 這份報(bào)告里說(shuō)了什么，兩年前那個(gè)驚魂時(shí)刻到底發(fā)生了什么？筆者帶各位朋友一起看一看。 事件還原——萬(wàn)米高空千鈞一發(fā) 首先，可能與大多數(shù)朋友在聽(tīng)到“風(fēng)擋破裂”后的第一反應(yīng)不同，8633航班的風(fēng)擋不是只有風(fēng)擋玻璃破碎，而是連著風(fēng)擋外框整體脫落。
風(fēng)擋脫落后的A319客機(jī) | 圖片來(lái)源：事故調(diào)查報(bào)告SWCAAC-SIR-2018-1 執(zhí)飛川航8633航班的B-6419號(hào)飛機(jī)是空中客車(chē)A319客機(jī)，屬于A320大系列，其采用的風(fēng)擋由法國(guó)圣戈班集團(tuán)公司敘利工廠(chǎng)（SGS）制造，由兩層8毫米化學(xué)鋼化玻璃，聚氨酯層、聚乙烯層和外層的物理鋼化玻璃構(gòu)成。其中內(nèi)部?jī)蓪?毫米玻璃起結(jié)構(gòu)承力作用，能夠抵抗冰雹和飛鳥(niǎo)撞擊；外層玻璃不承力，內(nèi)側(cè)敷設(shè)透明加溫膜，防止風(fēng)擋起霧結(jié)冰。
A320系列飛機(jī)風(fēng)擋結(jié)構(gòu) | 圖片來(lái)源：事故調(diào)查報(bào)告SWCAAC-SIR-2018-1 在8633航班事故中，飛機(jī)右側(cè)風(fēng)擋的兩層8毫米承力玻璃在5秒內(nèi)相繼破裂，僅剩的外層鋼化玻璃根本無(wú)法承受艙內(nèi)外巨大的氣壓差，最終在35秒后破裂，風(fēng)擋整體迅速?gòu)陌惭b框脫落并飛出。 這是所有飛行員都不愿意面對(duì)的糟糕情況。 風(fēng)擋飛出后，駕駛艙暴露在萬(wàn)米高空的低溫缺氧環(huán)境中，而從風(fēng)擋飛出到平安降落，劉傳建機(jī)長(zhǎng)全程沒(méi)有戴上氧氣面罩。 不是因?yàn)椴幌耄莿C(jī)長(zhǎng)根本夠不到。 與大多數(shù)空中客車(chē)飛機(jī)一樣，A319的機(jī)長(zhǎng)氧氣面罩在座椅的左后側(cè)，在風(fēng)擋脫落、飛行員系好肩帶、左手握住操縱桿的情況下，僅靠右手是根本不可能摸到氧氣面罩的。
機(jī)長(zhǎng)位系肩帶操縱側(cè)桿時(shí)取用氧氣面罩示意圖 （黃圈為氧氣面罩位置，由筆者添加）|圖片來(lái)源：事故調(diào)查報(bào)告SWCAAC-SIR-2018-1 由于風(fēng)擋脫落時(shí)，副駕駛吳詩(shī)翼幾乎被吹出機(jī)艙，他的身體碰到了副駕駛一側(cè)的操縱桿，導(dǎo)致飛機(jī)突然下俯，并劇烈向右滾轉(zhuǎn)，因此機(jī)長(zhǎng)立即接手控制，用左手牢牢握住了機(jī)長(zhǎng)側(cè)操縱桿——在副駕駛被強(qiáng)風(fēng)吹得抬不起頭，無(wú)法駕駛的情況下，機(jī)長(zhǎng)手中的操縱桿就成為了全機(jī)的生命線(xiàn)。 從07:07:45到07:27:39，劉傳建機(jī)長(zhǎng)在10000英尺的高空缺氧環(huán)境中，在無(wú)法佩戴氧氣面罩的情況下，足足堅(jiān)持了19分54秒。 風(fēng)擋飛出后，駕駛臺(tái)右側(cè)的130VU控制面板整體飛出，飛控組件FCU翹起：
翹起的FCU面板和缺失的130VU面板 | 圖片來(lái)源：事故調(diào)查報(bào)告SWCAAC-SIR-2018-1 同時(shí)，飛機(jī)出現(xiàn)了大量故障顯示：直流匯流條（DC BUS）斷電、自動(dòng)剎車(chē)失效、飛行指引2斷開(kāi)、三塊擾流板失效等問(wèn)題，這些關(guān)鍵系統(tǒng)的故障直接威脅飛機(jī)的著陸安全，進(jìn)一步增大了劉傳建機(jī)長(zhǎng)的控制難度，也導(dǎo)致他必須全程把握操縱桿。 著陸后的地面檢查證實(shí)，機(jī)身表面，特別是風(fēng)擋脫落的右側(cè)，存在大量劃痕和點(diǎn)狀凹坑。
機(jī)身受損區(qū)域 | 圖片來(lái)源：事故調(diào)查報(bào)告SWCAAC-SIR-2018-1 然而，這并不是系統(tǒng)故障的原因。對(duì)駕駛艙的檢查發(fā)現(xiàn)，副駕駛座位后面的120VU面板受損，上面有17個(gè)跳開(kāi)關(guān)彈出。
120VU面板在駕駛艙內(nèi)的位置 | 圖片來(lái)源：Airbus（為方便閱讀筆者進(jìn)行了顯著標(biāo)示） 120VU面板的損傷位置與駕駛艙門(mén)打開(kāi)的位置是對(duì)應(yīng)的，也就是說(shuō)，風(fēng)擋飛出后，駕駛艙門(mén)在氣流推動(dòng)下猛然打開(kāi)，高速撞擊到120VU面板，導(dǎo)致上面的跳開(kāi)關(guān)發(fā)生“機(jī)械性”彈出——被門(mén)撞開(kāi)的。 可以這樣說(shuō)，風(fēng)擋爆裂并整體脫落，產(chǎn)生了一系列難以預(yù)知的嚴(yán)重后果，對(duì)8633航班機(jī)組和旅客的生命安全產(chǎn)生了極大的威脅，如果沒(méi)有英雄機(jī)長(zhǎng)，沒(méi)有英雄機(jī)組，后果真的不敢想象。 但是，風(fēng)擋的結(jié)構(gòu)玻璃為什么會(huì)爆裂呢？ 最終結(jié)論——全產(chǎn)業(yè)鏈的重大隱患 根據(jù)調(diào)查報(bào)告，風(fēng)擋結(jié)構(gòu)玻璃破裂最大可能原因是遭遇了局部高溫，而產(chǎn)生高溫的原因是外部水汽滲入風(fēng)擋內(nèi)部空腔并存留，與電加溫相關(guān)的導(dǎo)線(xiàn)被長(zhǎng)期浸泡導(dǎo)致絕緣性降低，最終在風(fēng)擋左下部拐角處的潮濕環(huán)境中產(chǎn)生了持續(xù)電弧放電，大量放熱。
風(fēng)擋結(jié)構(gòu)內(nèi)水汽存留空腔 | 圖片來(lái)源：事故調(diào)查報(bào)告SWCAAC-SIR-2018-1 這暴露出了空中客車(chē)飛機(jī)在設(shè)計(jì)與制造方面的一系列問(wèn)題： 風(fēng)擋生產(chǎn)中，兩層結(jié)構(gòu)玻璃均采用鋁膠帶包邊，但包邊內(nèi)存在空腔，如果氣象封嚴(yán)和氣密封嚴(yán)發(fā)生破損，水汽可能在空腔內(nèi)流動(dòng)和聚集，為導(dǎo)線(xiàn)浸泡腐蝕和產(chǎn)生電弧創(chuàng)造環(huán)境。 風(fēng)擋電加溫計(jì)算機(jī)（WHC）能夠?qū)︼L(fēng)擋加溫系統(tǒng)的電流電壓進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，但是系統(tǒng)對(duì)于正常工作電流范圍內(nèi)的潮濕環(huán)境電弧無(wú)法監(jiān)測(cè)，只能放任電弧加熱玻璃。 可怕的是，這些問(wèn)題可能已經(jīng)發(fā)生了多年。 2009年到2010年，我國(guó)有三架A320客機(jī)出現(xiàn)過(guò)風(fēng)擋嚴(yán)重高溫，產(chǎn)生了冒煙和焦糊味等情況，風(fēng)擋電加溫接線(xiàn)盒出現(xiàn)電弧。空客對(duì)此的應(yīng)對(duì)是于2013年10月28日發(fā)布了一份服務(wù)公告。 而從1997年12月到2009年11月，空客A320/A330/A340共發(fā)生過(guò)6起風(fēng)擋雙層結(jié)構(gòu)玻璃破裂事件，電弧放電產(chǎn)生的局部過(guò)熱是主要肇因之一，其中兩起事故更是直接發(fā)現(xiàn)了水汽入侵證據(jù)。 風(fēng)擋制造商SGS在2018年8月到2019年5月對(duì)返修的A320系列風(fēng)擋進(jìn)行檢查，結(jié)果是298塊風(fēng)擋中有31塊存在水汽侵入接線(xiàn)盒的情況。 而對(duì)風(fēng)擋的絕緣性進(jìn)行抽樣檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，不同風(fēng)擋的絕緣性差異較大，且毫無(wú)規(guī)律可尋。在四川航空A320機(jī)隊(duì)的測(cè)試中，風(fēng)擋絕緣電阻最小13兆歐，最大1550兆歐，差了兩個(gè)數(shù)量級(jí)。SGS對(duì)于9塊返修風(fēng)擋進(jìn)行絕緣耐壓測(cè)試，其中一塊直接被擊穿。 空中客車(chē)公司沒(méi)有風(fēng)擋絕緣性測(cè)試的標(biāo)準(zhǔn)方法。 你以為這就是全部？ 風(fēng)擋飛出時(shí)，由于機(jī)艙氣壓差極大，駕駛艙門(mén)的電磁鎖按照CDLS（駕駛艙門(mén)系統(tǒng)控制器）指令自動(dòng)斷電解鎖，并被氣流猛然沖開(kāi)。 這種設(shè)計(jì)本意是為了確保在破裂減壓時(shí)飛機(jī)結(jié)構(gòu)不被損壞，但在8633航班的案例中，卻導(dǎo)致了副駕駛身后120VU面板上17個(gè)跳開(kāi)關(guān)被“撞開(kāi)”，飛機(jī)功能?chē)?yán)重受損。 空客公司從A320開(kāi)始，拋棄了傳統(tǒng)的中置駕駛桿，大膽采用了側(cè)桿操縱，這種先進(jìn)的設(shè)計(jì)卻在這樣一個(gè)緊急場(chǎng)合導(dǎo)致機(jī)長(zhǎng)的左手不能離開(kāi)側(cè)桿，也就不能轉(zhuǎn)身拿出氧氣面罩。 風(fēng)擋飛出，駕駛艙減壓，副駕駛險(xiǎn)些被吸出艙外并碰到駕駛桿，飛機(jī)自動(dòng)駕駛斷開(kāi)并開(kāi)始俯沖滾轉(zhuǎn)，機(jī)長(zhǎng)馬上接手穩(wěn)定飛機(jī)； 駕駛艙門(mén)被沖開(kāi)，17個(gè)跳開(kāi)關(guān)意外斷開(kāi)，飛機(jī)功能受損，機(jī)長(zhǎng)必須保持手動(dòng)飛行，緊握側(cè)桿，無(wú)法戴氧氣面罩； 副駕駛直接受到迎面高速氣流沖擊，同時(shí)地處高海拔山區(qū)，機(jī)長(zhǎng)不能像正常程序一樣高速下降到10000英尺，導(dǎo)致缺氧時(shí)間大幅度延長(zhǎng)…… 各種不利因素一環(huán)一環(huán)交織在一起，導(dǎo)致空客引以為豪的安全體系在2018年5月14日的萬(wàn)米高空失效了。 滄海橫流方顯英雄本色，系統(tǒng)失效時(shí)能夠依靠的只有英雄機(jī)長(zhǎng)。 但航空安全必須是建立在系統(tǒng)上的，不能依靠英雄的神勇表現(xiàn)，空中客車(chē)公司就沒(méi)有考慮過(guò)風(fēng)擋飛出會(huì)產(chǎn)生什么后果嗎？ 這也是整件事情里最細(xì)思極恐，被明確寫(xiě)入調(diào)查報(bào)告的： “在A319飛機(jī)取證時(shí)，JAR25修正案11的ACJ25.775(d)未明確要求考慮風(fēng)擋加溫系統(tǒng)失效對(duì)風(fēng)擋結(jié)構(gòu)完整的影響，A319飛機(jī)風(fēng)擋結(jié)構(gòu)符合性驗(yàn)證時(shí)未考慮。” 從空中客車(chē)公司，到歐洲航空安全局EASA，在對(duì)A319飛機(jī)進(jìn)行適航性審定時(shí)完全沒(méi)有考慮過(guò)這些，適航認(rèn)定文件也沒(méi)有明確要求。 根子在這呢。
A319客機(jī) | 圖片來(lái)源：AVIONEWS 中國(guó)民航——積極有為的安全調(diào)查 通過(guò)前文描述，我們能夠很清楚地看到，對(duì)于8633航班事故，中國(guó)民航進(jìn)行了極為扎實(shí)細(xì)致的調(diào)查。公開(kāi)版本的調(diào)查報(bào)告，由長(zhǎng)達(dá)131頁(yè)的正文和14份試驗(yàn)報(bào)告構(gòu)成，調(diào)查組不僅調(diào)查了大量歷史數(shù)據(jù)，還聯(lián)合公安部消防局天津火災(zāi)物證鑒定中心等國(guó)內(nèi)外機(jī)構(gòu)對(duì)物證進(jìn)行了嚴(yán)格的鑒定，甚至對(duì)風(fēng)擋飛出也進(jìn)行了復(fù)現(xiàn)試驗(yàn)。 最終，針對(duì)在8633航班上發(fā)生的系統(tǒng)失效，我國(guó)也給出了詳盡的安全建議：對(duì)空中客車(chē)公司，建議其對(duì)風(fēng)擋的設(shè)計(jì)、制造、故障探測(cè)等方面進(jìn)行大量改進(jìn)，并研究對(duì)駕駛艙門(mén)撞擊跳開(kāi)關(guān)面板的影響。對(duì)于歐洲航空安全局，建議對(duì)適航標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行改進(jìn)。對(duì)于中國(guó)民航局和航空公司，也提出了針對(duì)性的危機(jī)處置建議。 這是中國(guó)民航耗時(shí)最長(zhǎng)的事故調(diào)查之一，其最終調(diào)查報(bào)告的有效性甚至超越了國(guó)外許多機(jī)毀人亡的重大空難。 找到系統(tǒng)漏洞，永遠(yuǎn)是最重要的。 中國(guó)是民航大國(guó)，中國(guó)民航的安全性在國(guó)際上享有盛譽(yù)，這與高水平的機(jī)組成員和嚴(yán)格的安全規(guī)定密不可分。 因此，在中國(guó)民航安全系統(tǒng)中，我們更多看到的是對(duì)小型通用航空日常事故的調(diào)查報(bào)告，類(lèi)似8633航班的嚴(yán)重事故征候并不常見(jiàn)。 居安當(dāng)思危。 筆者和許多朋友都喜歡看《空中浩劫》，里面最為人熟知的當(dāng)屬NTSB——美國(guó)國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)。 只要涉及美國(guó)制造的客機(jī)出了事故，或者裝配美國(guó)發(fā)動(dòng)機(jī)的客機(jī)出了事故，甚至機(jī)上有美國(guó)公民，NTSB都會(huì)如期“上線(xiàn)”，進(jìn)行安全調(diào)查。 除了早期美國(guó)航空安全狀況確實(shí)堪憂(yōu)以外，這背后折射出的是美國(guó)航空產(chǎn)品行銷(xiāo)全球的盛況。
電視節(jié)目《空中浩劫》 | 圖片來(lái)源：Discovery頻道 隨著國(guó)產(chǎn)大飛機(jī)的投入使用，我們自己的航空安全調(diào)查機(jī)構(gòu)也要做好充足的準(zhǔn)備，必須積極有為，主動(dòng)出擊。 這絕不是說(shuō)“國(guó)產(chǎn)大飛機(jī)不安全”，而是中國(guó)民航走出去必然要邁出的一步——就像美國(guó)NTSB、法國(guó)BEA一樣。 在737max連環(huán)墜機(jī)事故中，波音敢于在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的情況下繼續(xù)“小修小補(bǔ)”，糊弄世界，無(wú)非就是仗著美國(guó)在適航性認(rèn)證和事故調(diào)查領(lǐng)域的壟斷地位和強(qiáng)大話(huà)語(yǔ)權(quán)。直到中國(guó)民航壯士斷腕，在全球率先停飛737max，這種情況才出現(xiàn)了些許松動(dòng)。 事實(shí)一再證明，只有建設(shè)一支精干的航空安全調(diào)查隊(duì)伍，建立一個(gè)強(qiáng)大的航空安全調(diào)查體系，我們才能不受制于人，不聽(tīng)命于人，在事故調(diào)查中客觀(guān)公正地發(fā)出中國(guó)聲音，為世界航空安全貢獻(xiàn)力量。 讀過(guò)8633航班的調(diào)查報(bào)告后，筆者深信，這關(guān)鍵的一步，中國(guó)民航已經(jīng)邁了出去。 本文系觀(guān)察者網(wǎng)獨(dú)家稿件，文章內(nèi)容純屬作者個(gè)人觀(guān)點(diǎn)，不代表平臺(tái)觀(guān)點(diǎn)，未經(jīng)授權(quán)，不得轉(zhuǎn)載，否則將追究法律責(zé)任。關(guān)注觀(guān)察者網(wǎng)微信guanchacn，每日閱讀趣味文章。 |
